第3回日本公認心理師学会学術集会　静岡大会
登録フォーム
　
複数選択可
※複数あてはまる方はいずれか一つを選択していただければ結構です。
　
※学生証等の身分証明書の画像ファイルを添付してください。
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（日本公認心理師協会の会員証カードに記載の「会員番号」） ※日本公認心理師協会の会員の方はご入力ください。
※公認心理師登録番号ではありません。
　間違いのないよう「日本公認心理師協会会員証」で確認の上ご入力ください。
　
（公認心理師登録証に記載の番号）
　
（臨床心理士の方はご入力ください）
　

【お願い】登録時に旧姓を使われる方へ
日本公認心理師協会に「ご登録の氏名（公認心理師登録証に記載された氏名）」が戸籍上の現在の姓のみとなっている方は、旧姓併記された登録証に更新いただきますようお願いいたします。
登録証更新が間に合わない場合は当協会事務局にご相談ください。
ご登録いただくにあたり、会員確認にご協力ください。
公認心理師登録証が旧姓併記の場合は以下のように記入してください。
「法律上の姓（旧姓）」　例：佐藤（山田）
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
参加登録時のメールアドレスに今後の公認心理師学会の案内をメールでさしあげる場合がございます。